ご予約フォーム | 美容皮膚科 ベレッサ明石美容クリニック 明石駅前1分

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患者様情報
※未成年者の方は、契約を行うにあたり保護者の方(親権者)の同意が必要になります。
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お名前
フリガナ
性別
生年月日  年 月 

例)1995年 9月 5日

※未成年者の方は、契約を行うにあたり保護者の方(親権者)の同意が必要になります。

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ご職業
メールアドレス(半角)

携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当院からの返信を受信いただけない場合がございます。
info@belleza-akashi-cl.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願い致します。

メールアドレス確認用
電話番号(半角)

※本フォームからご予約のお申し込みは、仮予約となります。
※ご入力完了・ご送信いただいた後に、当院よりご予約内容の確認メールをすぐに[自動送信]させていただいております。
※ネットからのご予約の場合には、当院からのメールにてご予約日時を確定させていただきます。後日、当院担当者よりメールにてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
後日、当院・担当者よりお電話またはメールにてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

お急ぎの場合には、078-940-9931までご連絡をお願いいたします。

※診療時間外や休診日にいただきましたお問い合わせ、ご予約につきましては、翌営業日以降に当院・担当者にて確認させていただき、ご返信いたしますので、ご了承の程よろしくお願いいたします。

※「プライバシーポリシー」をお読みください。

【当院よりメールが届かない可能性があります】
重要!Yahooメール・Outlook.com(hotmail)・Gmailなどのフリーメールをご利用の方、携帯メールをご利用の方は必ずお読みください!

フリーメール(Yahoo メール・Outlook.com(hotmail)・Gmailなどの無料のメールアドレス)や携帯メールをご使用の患者様より「お問い合わせ・ご予約の返信メールが届かない」とのご連絡を多数いただきます。
携帯メールアドレスご記入の方は、ドメイン拒否設定を必ず解除してからご予約ください。
受信許可ドメイン:【belleza-akashi-cl.com】
・ドコモ → 受信/拒否設定
・AU → 迷惑メールフィルター機能
・ソフトバンク → かんたん設定
■ フリーメールの場合
各メールの設定により受信されたメールが自動的に迷惑メールフォルダに振り分けられていたり、削除されていることがあるようです。お手数ですが、「迷惑メールフィルター」の設定解除をお願い申し上げます。
迷惑メールフィルター解除の設定方法はこちら >>
■ 携帯メールの場合
お持ちの携帯電話の設定で受信拒否されている場合がございます。
携帯電話のメールアドレスでお問い合わせをされる場合は「受信拒否設定」を解除してくださいますようお願いいたします。
また、受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、ドメイン【belleza-akashi-cl.com】を「受信許可」に設定してください。
迷惑メールフィルター解除の設定方法
■ Yahoo メールをご利用の場合
受信拒否リストからの解除
Yahoo!メール内右上にある「メールオプション」内の「受信拒否」をクリック。
「一覧から削除」の欄に【belleza-akashi-cl.com】が入力されておりましたら、これを削除することで受信拒否を解除できます。
なりすましメール拒否
Yahoo!メール内右上にある「メールオプション」内の「なりすましメール拒否」をクリック。
「救済リスト」という項目が現れます。こちらに【info@belleza-akashi-cl.com】を入力していただくことで、受信拒否を解除することが可能です。
■ Outlook.com(hotmail)をご利用の場合
Outlook.comにログインし、右上にある歯車をクリックし、設定をクリックします。
「オプション」をクリックし迷惑メールの項目の中の「差出人セーフリストと受信拒否リスト」をクリックし、その中の「差出人セーフリスト」をクリック。
許可する差出人またはドメインの部分にメルマガの送信アドレスを入力し、「リストに追加」のボタンをクリック。こちらに【belleza-akashi-cl.com】を追加していただくことで、受信できるようになります。
■ Gmailをご利用の場合
右上にある歯車をクリックし、設定をクリックします。
フィルタを選択、「新しいフィルタを作成」を選ぶ。
From:に【info@belleza-akashi-cl.com】を入力し、「この検索条件でフィルタを作成」をクリック。
「迷惑メールにしない」と「一致する○件のスレッドにもフィルタを適用する。」にチェックを入れ、「フィルタを作成」をクリックで迷惑フォルダへの振り分け解除することが可能です。

※未成年者の方が美容医療を受けるためには、保護者の方(親権者)の承諾が必要です。 以下の「未成年者の方(親権者同意書)」PDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際に必ずご提出下さい。 「未成年者の方(親権者同意書)」は、記入漏れがありますと無効となります。 すべての欄にご記入いただき、捺印の上ご持参ください。 尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方(親権者)の直筆(鉛筆不可・ボールペンでの記載)でお願い致します。
パソコンなどでの記入、コピーやFAXなどされた同意書は無効となります。 同意書に不備があった場合は無効となり、施術を受けていただけない場合がございます。
また同意書のダウンロードまたはプリントができない方は当院までご連絡ください。