ご予約フォーム│美容皮膚科 ベレッサ明石美容クリニック 明石駅前1分

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※未成年者の方は、契約を行うにあたり保護者の方(親権者)の同意が必要になります。
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お名前
フリガナ
性別
生年月日  年 月 

例)1995年 9月 5日

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※ご入力完了・ご送信いただいた後に、当院よりご予約内容の確認メールをすぐに[自動送信]させていただいております。
※ネットからのご予約の場合には、当院からのメールにてご予約日時を確定させていただきます。後日、当院担当者よりメールにてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
後日、当院・担当者よりお電話またはメールにてご連絡後に本予約となりますのでご了承ください。
当日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

お急ぎの場合には、078-940-9931までご連絡をお願いいたします。

※診療時間外や休診日にいただきましたお問い合わせ、ご予約につきましては、翌営業日以降に当院・担当者にて確認させていただき、ご返信いたしますので、ご了承の程よろしくお願いいたします。
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特に迷惑メール対策設定をされている場合、info@belleza-akashi-cl.comからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願いいたします。

※「プライバシーポリシー」をお読みください。

※未成年者の方が美容医療を受けるためには、保護者の方(親権者)の承諾が必要です。 以下の「未成年者の方(親権者同意書)」PDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際に必ずご提出下さい。 「未成年者の方(親権者同意書)」は、記入漏れがありますと無効となります。 すべての欄にご記入いただき、捺印の上ご持参ください。 尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方(親権者)の直筆(鉛筆不可・ボールペンでの記載)でお願い致します。
パソコンなどでの記入、コピーやFAXなどされた同意書は無効となります。 同意書に不備があった場合は無効となり、施術を受けていただけない場合がございます。
また同意書のダウンロードまたはプリントができない方は当院までご連絡ください。